慢病管理中心：做好慢病隨訪管理，提高患者生存質(zhì)量

近年來，隨著我國人口老齡化進程不斷加快，慢病發(fā)病人數(shù)快速上升，慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)逐年上升。因此，慢病的防治已引起了社會各界的高度關(guān)注。

慢病主要指以心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、糖尿病、惡性腫瘤等為代表的一組疾病，其病程長、病因復(fù)雜，對健康損害和社會危害都較為嚴(yán)重，是一種可以被管理但不能被治愈的疾病持續(xù)狀態(tài)。慢病管理是指對慢病及其風(fēng)險因素進行定期檢測，連續(xù)監(jiān)測，評估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為及過程，主要包括慢病早期篩查、慢病風(fēng)險預(yù)測、慢病人群的綜合管理、慢病管理效果評估等。通過實施科學(xué)有效的慢病管理，能夠?qū)崿F(xiàn)慢病危險因素的控制，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險，提高患者生存質(zhì)量，減少可預(yù)防的慢性病發(fā)病、死亡和殘疾。

基于此，灤州市人民醫(yī)院逐步構(gòu)建“大健康，大衛(wèi)生”格局，著手籌建慢病管理中心，經(jīng)過前期調(diào)研、探索、組建，現(xiàn)已正式運行。

慢病管理中心以構(gòu)建出院患者及慢病患者院后定期隨訪的規(guī)范化慢病管理體系為目標(biāo)，以慢病隨訪系統(tǒng)為平臺，開展慢病早期篩查、風(fēng)險預(yù)測、健康指導(dǎo)及分析匯總工作，為癌癥慢病、高血壓、糖尿病、慢阻肺、心血管、腦血管等慢病患者，提供身體狀況、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、定期復(fù)查督導(dǎo)等多樣化慢病回訪及管理服務(wù)項目。

慢病管理中心還有一套完整的信息系統(tǒng)，為慢性病患者建立慢病管理電子檔案，全程記錄隨訪、用藥、檢查、復(fù)診情況，實現(xiàn)慢病管理的規(guī)范化、專業(yè)化、個體化和智能化。

在對患者的隨訪管理過程中，為了讓患者對自己所患疾病有更深的認(rèn)識，慢病管理中心及時提供與疾病相關(guān)的健康知識，使患者養(yǎng)成對自己疾病有益的健康生活方式，盡量避免使病情惡化的情況發(fā)生；對于慢性疾病的病人，使其能堅持院外繼續(xù)服藥及治療，讓疾病得到很好的控制，對于病情變化后給予相應(yīng)的指導(dǎo)，并督促按時回院復(fù)診。

在慢性病隨訪工作中，更重要的在于患者自身規(guī)范的日常健康管理。我們將致力于幫助慢性病患者進行科學(xué)、有效的疾病管理，以健康促進和健康管理為手段，控制慢病危險因素，提升患者生存質(zhì)量，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險。

截至目前，灤州市人民醫(yī)院慢病管理中心累積隨訪管理病人2600余人次，慢病管理中心的成立，充分發(fā)揮我院作為醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)體系的整體功能，推進疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，促進全民健康。

慢病管理中心立足工作實際規(guī)范化做好慢性病人的回訪管理工作，以便更好地服務(wù)于廣大慢性病人，做好他們的健康守門人。今后，中心將把慢性病病人更好地管理起來，努力在“跟蹤服務(wù)”上做好文章，做足文章。通過電話回訪，使慢性患者出院后也能感受到我院“一切以病人為中心”的人文關(guān)懷和充滿人情味的“跟蹤服務(wù)”，對各類慢性病患者實施動態(tài)化管理和規(guī)范化隨訪管理，持續(xù)提升慢性病患者防控意識、普及慢性病知識，做到對于慢性疾病的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，為守護灤州人民健康、助力健康中國、健康灤州而不懈努力！

編輯：外聯(lián)部    侍海云