灤州市人民醫(yī)院：強(qiáng)化“五病”管理，促進(jìn)醫(yī)防融合

黨的二十大報(bào)告將“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”作為國家發(fā)展基本方略中的重要內(nèi)容，因此灤州市人民醫(yī)院不斷由“治病為中心”向“健康為中心”轉(zhuǎn)變，樹立“大健康”理念，建立慢病管理中心，為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺五種慢性疾病患者提供慢病管理服務(wù)，為他們建立慢病管理電子檔案，全程記錄隨訪、用藥、檢查、復(fù)診情況，將縣域老百姓的健康管理起來，實(shí)現(xiàn)慢病管理的規(guī)范化、專業(yè)化、個(gè)體化和智能化。從而全面提升其健康水平、改善預(yù)后，以達(dá)到解民痛、惠民生、守健康的基本目標(biāo)，逐步構(gòu)建“大健康·大衛(wèi)生”格局。

促進(jìn)醫(yī)防融合，我們一直在行動(dòng)！

多措并舉推進(jìn)慢病篩查與醫(yī)防融合

以健康義診、科普為途徑開展慢病篩查。灤州市人民醫(yī)院攜手醫(yī)共體成員單位、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室，以醫(yī)心向黨·醫(yī)路有我“創(chuàng)A書記”項(xiàng)目為契機(jī)，通過聯(lián)合義診、科普講座、多形式開展科普宣傳、慢病篩查，做亮提升灤州市域內(nèi)全民的健康素養(yǎng)這一特色工作。通過市、鎮(zhèn)、村三級的健康管理有效聯(lián)動(dòng)，建立“五病”健康管理服務(wù)體系，將基層群眾進(jìn)行網(wǎng)格化管理，將所有患者納入健康管理范疇，切實(shí)推進(jìn)健康管理的水平提升。

以醫(yī)療巡診為措施推進(jìn)醫(yī)防融合。由灤州市人民醫(yī)院指導(dǎo)基層醫(yī)共體成員衛(wèi)生院成立基層衛(wèi)生巡診小組。選擇從事基本公共衛(wèi)生、醫(yī)療、護(hù)理、 心電圖、超生等醫(yī)務(wù)人員，并吸納部分鄉(xiāng)村醫(yī)生，成立基層衛(wèi)生巡診小組。以基層衛(wèi)生巡診小組為主、基層家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)為輔、灤州市人民醫(yī)院家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)為技術(shù)支撐，開展有計(jì)劃的上門、入戶巡診工作。為高血壓、糖尿病等慢病患者和兒童、老年人等重點(diǎn)人群進(jìn)行健康管理，開展面對面隨訪活動(dòng)，提升慢性病綜合防治水平；開展衛(wèi)生政策宣講、健康教育、咨詢指導(dǎo)和疾病診療服務(wù)；新建并維護(hù)居民健康檔案，進(jìn)行相關(guān)慢病管理；進(jìn)行健康評估、行為調(diào)查和用藥指導(dǎo)；開展專業(yè)咨詢指導(dǎo)，提供個(gè)性化服務(wù)等。

逐步建立慢病專科分診模式

強(qiáng)化醫(yī)共體內(nèi)慢病?？圃\療。灤州市人民醫(yī)院首先以“五病”為切入點(diǎn)，在醫(yī)共體內(nèi)建立二級醫(yī)院?？漆t(yī)師、基層全科醫(yī)師和健康管理師“專全結(jié)合”的服務(wù)模式，開展醫(yī)共體特色的家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約，家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)五種慢性病患者管理，逐步實(shí)現(xiàn)“慢病先行、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、三級共管”的分級診療體系?！皩ＨY(jié)合”模式可以使醫(yī)生對社區(qū)廣大慢性病患者有更全面的掌握，建立專科醫(yī)生和全科醫(yī)生的有效對接，有利于進(jìn)一步規(guī)范診療行為、提升慢性病管理水平。

提升“五病”各?？圃\療能力。目前，醫(yī)院已開設(shè)有神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科（糖尿病專科）、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科等多個(gè)專病專科，還各自開設(shè)了專門的專病門診，為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺等慢病患者提供了門診—病房一站式管理及診療服務(wù)。此外，醫(yī)院還重點(diǎn)建設(shè)胸痛中心、卒中綜合防治中心、糖尿病區(qū)域管理中心、國家PCCM（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）規(guī)范化建設(shè)項(xiàng)目等，為慢病患者的治療提供了有力保障。

以慢病長期管理為根本建設(shè)目標(biāo)

強(qiáng)化系統(tǒng)化慢病管理。慢病管理中心以構(gòu)建出院患者及慢病患者院后定期隨訪的規(guī)范化慢病管理體系為目標(biāo)，以慢病隨訪系統(tǒng)為平臺，開展慢病早期篩查、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、健康指導(dǎo)及分析匯總工作，為癌癥慢病、高血壓、糖尿病、慢阻肺、心血管、腦血管等慢病患者，提供身體狀況、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、定期復(fù)查督導(dǎo)等多樣化慢病回訪及管理服務(wù)項(xiàng)目。

優(yōu)化醫(yī)共體內(nèi)一體化慢病管理。強(qiáng)化醫(yī)共體慢病管理中心內(nèi)部管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)共體成員單位的慢病管理工作，為基層慢病管理提供強(qiáng)力的技術(shù)支撐，監(jiān)督和指導(dǎo)其做好“五病”的長期管理工作。與醫(yī)共體成員單位共同做好健康宣傳教育，做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”三早分類分級健康教育服務(wù)。

高危人群和慢病患者健康教育與健康促進(jìn)

為持續(xù)推進(jìn)高危人群和慢病患者的健康教育與健康促進(jìn)工作落到實(shí)處，實(shí)行高危人群和慢病患者的三級分管分教模式，從而做好“五病”的前移關(guān)口工作。

（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室逐級做好健康教育：實(shí)行切實(shí)將健康教育融入診療工作之中，以醫(yī)療工作為載體，全面開展基層群眾的健康教育與健康促進(jìn)工作。

（2）灤州市人民醫(yī)院全面推進(jìn)健康教育及科普工作，利用與灤州市融媒體中心合作的《醫(yī)路有我》健康訪談節(jié)目，以及醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾平臺、抖音號、視頻號、視頻號直播等多種形式對“五病”防治知識進(jìn)行全方位宣講，以此提升基層群眾的健康意識。

（3）把健康科普與健康促進(jìn)融進(jìn)臨床診療及門診服務(wù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，在加強(qiáng)醫(yī)護(hù)宣教的同時(shí)，利用健康科普宣傳欄及電子顯示屏宣傳“五病”相關(guān)科普知識。

灤州市人民醫(yī)院通過多途徑的醫(yī)防融合工作的開展，高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和安康指導(dǎo)等慢病管理服務(wù)日益完善，降低了居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平提高居民“五病”的知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、安康和生命損失，提高居民的安康水平和生命質(zhì)量。 

編輯：外聯(lián)部    侍海云