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血液透析患者低血糖的管理

糖尿病腎?。―KD）是2型糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致終末期腎病(ESRD)的常見(jiàn)病因，約占ESRD發(fā)病率的36.39%。ESRD主要治療方式依賴于腎臟替代治療，其中包括血液透析、腹膜透析，主要以血液透析為主。接受維持性血液透析的DKD患者通常會(huì)暴露于糖尿病的其他并發(fā)癥中，但低血糖在血液透析過(guò)程中成了常見(jiàn)的并發(fā)癥。接受血液透析的DKD患者血糖波動(dòng)大，但目前相關(guān)指南對(duì)血液透析患者的血糖控制目標(biāo)尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)研究顯示血液透析患者隨著血糖水平接近于正常，低血糖的風(fēng)險(xiǎn)是相應(yīng)增加的。

對(duì)于維持性血液透析的DKD患者，分析其發(fā)生低血糖的原因：

01終末期腎臟病患者胰島素的半衰期延長(zhǎng)：

1）腎臟對(duì)胰島素的清除減少

2）藥物代謝和清除率降低

02血液透析透析液為無(wú)糖透析液，透析過(guò)程中葡萄糖每次損失大約25-30g。糖尿病腎病患者血糖調(diào)節(jié)能力下降，糖異生能力降低，血糖不能及時(shí)補(bǔ)充。

03血糖利用增多：終末期腎臟病患者體內(nèi)中小分子毒素蓄積對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗、抑制作用，經(jīng)血液透析后毒素物質(zhì)被清除，從而解除了胰島素抵抗及抑制狀態(tài)，致使血糖利用增多，從而血糖降低。

04終末期腎臟病患者胃腸道不適致血糖攝入及吸收減少

低血糖的臨床表現(xiàn)：

對(duì)于糖尿病病人來(lái)說(shuō)，血糖低于≤3.9 mmol/L即可診斷為低血糖。通常低血糖的臨床表現(xiàn)為心慌、饑餓、手抖、出汗、全身乏力，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙，偏癱體征。

血液透析患者并發(fā)低血糖很危險(xiǎn)，尤其是對(duì)于老年患者，因其常合并心腦血管疾病，所以對(duì)DKD維持性血液透析的患者重在預(yù)防，一旦出現(xiàn)低血糖癥狀，應(yīng)積極給與干預(yù)治療。

DKD血液透析患者低血糖癥的預(yù)防措施：

01患者及家屬一定要掌握低血糖癥狀表現(xiàn)及定義，學(xué)會(huì)血糖的自我監(jiān)測(cè)方法，定量、定時(shí)進(jìn)餐，在透析過(guò)程中備用牛奶、點(diǎn)心、糖塊等相關(guān)食品，以備急用。禁止空腹透析，透析前一餐一定要增加能量攝入，提高血糖水平，以便葡萄糖由血糖向透析液彌散后仍然有足夠的血糖水平，保證機(jī)體能量供應(yīng)。在透析2 h左右進(jìn)食少許蛋白質(zhì)及碳水化合物，以補(bǔ)充透析中葡萄糖的消耗。

02正確合理的使用胰島素：DKD病人一般均需要使用胰島素控制血糖。而眾多原因?qū)е峦肝鲞^(guò)程中血糖水平降低、胰島素抵抗減弱，出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)患者平素應(yīng)用胰島素量及血糖監(jiān)測(cè)水平，透析當(dāng)天餐前可酌情減少胰島素用量，甚或停用胰島素。

03透析過(guò)程中治療護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視：觀察患者是否存在心慌、惡心、神志恍惚、面色蒼白等情況，有效鑒別患者是否出現(xiàn)低血糖癥狀，透析結(jié)束后應(yīng)確?；颊吡己眯菹ⅰ?duì)于透析時(shí)頻發(fā)低血糖的患者，在適當(dāng)放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上（血液透析階段空腹血糖水平控制在8.25-11.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在11.1-16.5mmol/L較為安全），必要時(shí)采取有糖透析液，預(yù)防低血糖的發(fā)生。

04強(qiáng)化健康教育，加強(qiáng)心理護(hù)理：DKD患者多有不同程度的心臟、腦、眼底及血管等并發(fā)癥，加之長(zhǎng)期血液透析及藥物治療，花費(fèi)重大，給家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理壓力。在治療中，醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，對(duì)患者存在顧慮、不安的原因進(jìn)行分析，通過(guò)有效疏導(dǎo)改善患者心理狀態(tài)，以良好狀態(tài)接受治療干預(yù)。

小結(jié)

透析中低血糖的頻繁發(fā)生，無(wú)疑對(duì)患者生命健康造成重要的威脅，而通過(guò)調(diào)整胰島素使用方法、劑量，調(diào)整透析液配方和飲食，對(duì)患者實(shí)行健康宣教，在透析治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化情況，及時(shí)采取措施，則會(huì)大大降低DKD患者透析中低血糖的發(fā)生率，提高整個(gè)DKD患者的透析質(zhì)量及生活水平。

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撰稿：中西醫(yī)結(jié)合科  薛翠英