灤醫(yī)科普||宮腔鏡手術(shù)知多少？

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宮腔鏡手術(shù)以其對(duì)子宮腔病變定位診斷和精準(zhǔn)治療等優(yōu)勢(shì)，被譽(yù)為經(jīng)自然腔道微創(chuàng)手術(shù)的“典范”；其在保留子宮、去除病變組織同時(shí)，恢復(fù)子宮腔形態(tài)與功能，實(shí)現(xiàn)子宮腔整復(fù)手術(shù)治療目的。近年來，隨著臨床應(yīng)用的普及開展、手術(shù)器械的研發(fā)完善、診療方法的推陳創(chuàng)新以及圍手術(shù)期管理的細(xì)化規(guī)范，使宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)得到了長(zhǎng)足發(fā)展。

宮腔鏡診斷與手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證有哪些？讓我們來一起了解！

診斷適應(yīng)證

1各類子宮腔病變所致異常子宮出血的評(píng)估；

2評(píng)估不孕癥的子宮、子宮頸因素；

3子宮內(nèi)膜損傷所致宮腔粘連的形態(tài)學(xué)評(píng)估；

4子宮及下生殖道畸形的分類評(píng)估；

5子宮腔異物及宮內(nèi)節(jié)育器異常的定位評(píng)估；

6各類子宮腔影像學(xué)異常的病因評(píng)估；

7子宮內(nèi)膜癌早期診斷、保留生育功能治療及隨訪的評(píng)估；

8各類子宮腔手術(shù)后的二次探查評(píng)估；

9各類子宮頸及子宮頸管病變的協(xié)助診斷；

10頑固性陰道排液的病因檢查；

11幼女陰道異物及占位病變的病因檢查。

手術(shù)適應(yīng)證

1子宮內(nèi)膜息肉引起各類臨床癥狀；

2子宮肌瘤影響子宮腔形態(tài)并引起相應(yīng)的臨床癥狀；

3子宮內(nèi)膜損傷所致宮腔粘連，患者有迫切的生育愿望，或由于粘連導(dǎo)致經(jīng)血流出受阻；

4子宮及下生殖道畸形影響生育或生理功能；

5子宮腔異物，包括宮內(nèi)節(jié)育器取出、既往子宮手術(shù)殘留縫線取出、殘留妊娠組織取出等；

6特殊部位妊娠，如妊娠囊位于子宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位及子宮肌壁等；

7剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室（又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口缺損）影響生育或生理功能；

8子宮內(nèi)膜不典型增生及早期子宮內(nèi)膜樣癌保留生育功能治療；

9局灶或囊性子宮腺肌病病灶切除；

10各類子宮頸管贅生性病變切除；

11幼女陰道異物、陰道或子宮頸腫瘤活檢。

宮腔鏡禁忌

1絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。

2相對(duì)禁忌證：

①盆腔炎癥及陰道炎癥急性期、或體溫>37.5 ℃；

②子宮活躍性大量出血、重度貧血；

③正常妊娠狀態(tài)；

④3個(gè)月內(nèi)有子宮穿孔史；

⑤浸潤(rùn)性子宮頸癌；

⑥生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療；

⑦子宮腔深度超過12cm。

宮腔鏡施術(shù)前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)又有哪些？

檢查項(xiàng)目

宮腔鏡施術(shù)前需行必要的檢查以排除手術(shù)禁忌證，包括血常規(guī)、陰道分泌物、心電圖、傳染病系列（乙型肝炎、艾滋病、梅毒等）等，根據(jù)病情需要酌情進(jìn)行盆腔超聲等影像學(xué)檢查。

子宮頸預(yù)處理

非妊娠狀態(tài)的子宮頸管狹窄堅(jiān)韌、難以擴(kuò)張，尤其是有子宮頸手術(shù)史或絕經(jīng)期的患者。約一半的宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥與困難的子宮頸擴(kuò)張相關(guān)。對(duì)于上述子宮頸堅(jiān)韌、難以擴(kuò)張的患者進(jìn)行子宮頸預(yù)處理是保障宮腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵。子宮頸預(yù)處理的方法包括藥物預(yù)處理、機(jī)械預(yù)處理及激素類預(yù)處理，多中心前瞻性研究證明，前列腺素PGF2α衍生物類如卡前列甲酯栓1 mg，對(duì)于子宮頸堅(jiān)硬患者具有良好的軟化效果，可以陰道或直腸給藥，簡(jiǎn)單方便；前列腺素PGE1衍生物米索前列醇也被認(rèn)為具有子宮頸軟化作用，是子宮腔手術(shù)中可供選擇的子宮頸預(yù)處理藥物之一。上述藥物在使用時(shí)應(yīng)注意如青光眼、哮喘、過敏體質(zhì)等用藥禁忌證。機(jī)械預(yù)處理目前以簡(jiǎn)易子宮頸擴(kuò)張棒為主，子宮頸堅(jiān)硬時(shí)有插入失敗的風(fēng)險(xiǎn)。雌激素類制劑預(yù)處理主要針對(duì)絕經(jīng)期患者，建議在宮腔鏡手術(shù)前半個(gè)月開始用藥。證據(jù)表明，局部使用普羅雌烯陰道膠丸具有軟化子宮頸及陰道組織的作用，局部劑型不通過血液屏障，不影響子宮內(nèi)膜厚度等［8］。藥物預(yù)處理對(duì)子宮頸擴(kuò)張困難、置鏡疼痛的未生育以及絕經(jīng)期患者能夠有效軟化子宮頸組織，顯著提高患者滿意度。

子宮肌瘤預(yù)處理

對(duì)于影響子宮腔形態(tài)、體積較大、合并嚴(yán)重貧血的患者提倡酌情使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理。GnRH-a可通過降低類固醇激素水平、直接抑制肌瘤的細(xì)胞增殖、促進(jìn)肌瘤細(xì)胞凋亡、減少瘤體血供等多種機(jī)制縮小肌瘤體積，用藥3個(gè)月，肌瘤體積縮小20%~50%。對(duì)體積較大的黏膜下肌瘤不僅增加了手術(shù)的可行性，同時(shí)保障了手術(shù)的安全性。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，0型~Ⅰ型黏膜下肌瘤接受GnRH-a預(yù)處理后手術(shù)時(shí)間明顯縮短、灌流介質(zhì)吸收量顯著降低。并且，對(duì)于合并嚴(yán)重貧血的患者，應(yīng)用GnRH-a糾正貧血后對(duì)于保證手術(shù)療效和手術(shù)安全也是至關(guān)重要的。

膨?qū)m與灌流介質(zhì)

膨?qū)m與灌流是實(shí)施宮腔鏡子宮腔整復(fù)手術(shù)的必備條件。一般情況下，膨?qū)m壓力設(shè)置為80~100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或≤患者平均動(dòng)脈壓；施術(shù)操作前應(yīng)排空灌流介質(zhì)連通管道內(nèi)殘存的空氣。

灌流介質(zhì)的選擇依據(jù)手術(shù)中使用的電能與非電能系統(tǒng)決定。灌流介質(zhì)的種類分為非電解質(zhì)介質(zhì)（如5%葡萄糖、5%甘露醇等）、電解質(zhì)介質(zhì)（主要為生理鹽水）。目前，國(guó)內(nèi)使用單極電能手術(shù)系統(tǒng)時(shí)，灌流介質(zhì)主要為5%葡萄糖（糖尿病患者可用5%甘露醇）；使用雙極電手術(shù)系統(tǒng)時(shí)，灌流介質(zhì)常選擇生理鹽水。需要注意，盡管電解質(zhì)介質(zhì)由于含有電解質(zhì)離子，引起稀釋性低鈉血癥的概率較非電解質(zhì)介質(zhì)低，但是，電解質(zhì)介質(zhì)過量吸收依然存在體液超負(fù)荷及心肺功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。因此，無論使用電解質(zhì)還是非電解質(zhì)灌流介質(zhì)，手術(shù)中均應(yīng)監(jiān)測(cè)介質(zhì)的使用量和進(jìn)入患者體循環(huán)的吸收量。

以上是我了解到的宮腔鏡相關(guān)部分知識(shí)點(diǎn)，關(guān)于宮腔鏡治療還有很多內(nèi)容等著我們?nèi)W(xué)習(xí)和探索，長(zhǎng)路漫漫，道阻且長(zhǎng)，讓我們一起砥礪前行。

撰稿：婦科  陸小蕾