慢病管理中心：做好慢病隨訪管理，提高患者生存質(zhì)量

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程不斷加快，慢病發(fā)病人數(shù)快速上升，慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)逐年上升。因此，慢病的防治已引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注。

慢病主要指以心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、糖尿病、惡性腫瘤等為代表的一組疾病，其病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜，對(duì)健康損害和社會(huì)危害都較為嚴(yán)重，是一種可以被管理但不能被治愈的疾病持續(xù)狀態(tài)。慢病管理是指對(duì)慢病及其風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行定期檢測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)，評(píng)估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為及過(guò)程，主要包括慢病早期篩查、慢病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、慢病人群的綜合管理、慢病管理效果評(píng)估等。通過(guò)實(shí)施科學(xué)有效的慢病管理，能夠?qū)崿F(xiàn)慢病危險(xiǎn)因素的控制，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存質(zhì)量，減少可預(yù)防的慢性病發(fā)病、死亡和殘疾。

基于此，灤州市人民醫(yī)院逐步構(gòu)建“大健康，大衛(wèi)生”格局，著手籌建慢病管理中心，經(jīng)過(guò)前期調(diào)研、探索、組建，現(xiàn)已正式運(yùn)行。

慢病管理中心以構(gòu)建出院患者及慢病患者院后定期隨訪的規(guī)范化慢病管理體系為目標(biāo)，以慢病隨訪系統(tǒng)為平臺(tái)，開展慢病早期篩查、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、健康指導(dǎo)及分析匯總工作，為癌癥慢病、高血壓、糖尿病、慢阻肺、心血管、腦血管等慢病患者，提供身體狀況、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、定期復(fù)查督導(dǎo)等多樣化慢病回訪及管理服務(wù)項(xiàng)目。

慢病管理中心還有一套完整的信息系統(tǒng)，為慢性病患者建立慢病管理電子檔案，全程記錄隨訪、用藥、檢查、復(fù)診情況，實(shí)現(xiàn)慢病管理的規(guī)范化、專業(yè)化、個(gè)體化和智能化。

在對(duì)患者的隨訪管理過(guò)程中，為了讓患者對(duì)自己所患疾病有更深的認(rèn)識(shí)，慢病管理中心及時(shí)提供與疾病相關(guān)的健康知識(shí)，使患者養(yǎng)成對(duì)自己疾病有益的健康生活方式，盡量避免使病情惡化的情況發(fā)生；對(duì)于慢性疾病的病人，使其能堅(jiān)持院外繼續(xù)服藥及治療，讓疾病得到很好的控制，對(duì)于病情變化后給予相應(yīng)的指導(dǎo)，并督促按時(shí)回院復(fù)診。

在慢性病隨訪工作中，更重要的在于患者自身規(guī)范的日常健康管理。我們將致力于幫助慢性病患者進(jìn)行科學(xué)、有效的疾病管理，以健康促進(jìn)和健康管理為手段，控制慢病危險(xiǎn)因素，提升患者生存質(zhì)量，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

截至目前，灤州市人民醫(yī)院慢病管理中心累積隨訪管理病人2600余人次，慢病管理中心的成立，充分發(fā)揮我院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系的整體功能，推進(jìn)疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，促進(jìn)全民健康。

慢病管理中心立足工作實(shí)際規(guī)范化做好慢性病人的回訪管理工作，以便更好地服務(wù)于廣大慢性病人，做好他們的健康守門人。今后，中心將把慢性病病人更好地管理起來(lái)，努力在“跟蹤服務(wù)”上做好文章，做足文章。通過(guò)電話回訪，使慢性患者出院后也能感受到我院“一切以病人為中心”的人文關(guān)懷和充滿人情味的“跟蹤服務(wù)”，對(duì)各類慢性病患者實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理和規(guī)范化隨訪管理，持續(xù)提升慢性病患者防控意識(shí)、普及慢性病知識(shí)，做到對(duì)于慢性疾病的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，為守護(hù)灤州人民健康、助力健康中國(guó)、健康灤州而不懈努力！

編輯：外聯(lián)部    侍海云