灤醫(yī)科普||顱內(nèi)不定時(shí)炸彈-顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

灤醫(yī)科普

定義：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系顱內(nèi)動(dòng)脈壁的局限性異常突起。尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.2-7.9%。其發(fā)病率為5%。兒童動(dòng)脈瘤占2%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并非是顱內(nèi)腫瘤。

就像車胎鼓包一樣，隨時(shí)爆裂，隨時(shí)有危及生命可能。相當(dāng)于顱內(nèi)不定時(shí)炸彈。

分類：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤占85-95%，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤占5-15%。1.前交通動(dòng)脈瘤約占30%，后交通動(dòng)脈瘤約占25%，大腦中動(dòng)脈瘤約占20%。后循環(huán)動(dòng)脈瘤最常見部位是基底動(dòng)脈頂端分叉處。

動(dòng)脈瘤直徑小于5mm者屬于小型，5-15mm為一般型，15-25mm為大型，直徑大于25mm者為巨大型。

病因：

1動(dòng)脈壁先天缺陷

2動(dòng)脈粥樣硬化

3動(dòng)脈炎

4頭外傷

臨床表現(xiàn)：

1.出血：病人往往出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、大汗淋漓和項(xiàng)背疼痛，可出現(xiàn)意識(shí)水平下降，甚至昏迷。約50%病人出血前6-20d有“警兆癥狀”，如偏頭痛，眼眶痛，或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。破裂的危險(xiǎn)因素：高血壓、口服避孕藥、妊娠、分娩、吸煙等，冬春季破裂比例高。動(dòng)脈瘤破裂出血致殘致死率高，院前死亡率10-15%，初次出血未經(jīng)手術(shù)治療而活下來的病人，再出血是致殘、致死的主要原因?？偹劳雎始s45%。成功夾閉動(dòng)脈瘤患者約66%不能恢復(fù)到出血前。

2局灶癥狀：取決于動(dòng)脈瘤的大小，部位，毗鄰解剖關(guān)系，后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈瘤常出現(xiàn)單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球內(nèi)收、上下視不能，直接、間接光反應(yīng)消失。前交通動(dòng)脈瘤可表現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)一過性輕偏癱及緘默癥狀。大腦中動(dòng)脈瘤破裂出血形成顳葉血腫，或因腦血管痙攣所致腦缺血或腦梗死，而出現(xiàn)肢體偏癱或和失語。巨大動(dòng)脈瘤壓迫腦干可出現(xiàn)偏癱。海綿竇段或床突上動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)視力、視野障礙和三叉神經(jīng)痛。

3腦血管痙攣：動(dòng)脈瘤破裂出血，紅細(xì)胞破裂產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)，可以造成腦血管痙攣，一般發(fā)生在出血3天以后，可以持續(xù)約2周左右。癥狀性腦血管痙攣發(fā)生率為20%-30%，主要表現(xiàn)在腦缺血癥狀，可為暫時(shí)性或進(jìn)展性的定位體征和意識(shí)水平下降。但應(yīng)同時(shí)腦積水等。

4癲癇：動(dòng)脈瘤出血可以出現(xiàn)癲癇，多以癲癇大發(fā)作為主。

那好，既然這么嚴(yán)重的疾病需要做什么檢查呢？

診斷方法：

1經(jīng)顱多普勒超聲，測(cè)量血流速度可以間接測(cè)定血管痙攣的程度。

2頭核磁，MRA常用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩查，從不同角度了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。

3頭CT，對(duì)所有懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，首選檢查。頭CT可確定蛛網(wǎng)膜下腔出血，血腫部位，血腫量，腦積水和腦梗死等。根據(jù)CT可預(yù)測(cè)70%破裂動(dòng)脈瘤部位。多發(fā)動(dòng)脈瘤則可定位責(zé)任動(dòng)脈瘤。CTA（CT血管成像）可以多角度觀察動(dòng)脈瘤以及動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈之間的解剖關(guān)系。

4腦血管造影，目前是自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)確定動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、大小、蒂寬、數(shù)目、有無血管痙攣和確定手術(shù)方案十分重要，85%患者可確定出血原因，同時(shí)了解是否存在血管痙攣幾痙攣程度，評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)，對(duì)自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)在病情允許下盡早實(shí)施腦血管造影。如果首次造影陰性，應(yīng)在2-4周后重復(fù)進(jìn)行造影，如仍為陰性，可能是小動(dòng)脈瘤破裂后消失，或內(nèi)有血栓形成，患者一般預(yù)后較好。

精準(zhǔn)治療：

微創(chuàng)（介入治療）

有創(chuàng)（開顱手術(shù)）

1目前國(guó)際上對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血病人常采用Hunt-Hessf分級(jí)，對(duì)I級(jí)、II級(jí)和III級(jí)病人盡早進(jìn)行腦血管造影和手術(shù)治療，IV級(jí)和V級(jí)病人待穩(wěn)定后，再行造影檢查和治療。

2動(dòng)脈瘤破裂出血和腦血管痙攣是主要死亡原因。為預(yù)防再次出血，病人最好在監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)下，絕對(duì)臥床，盡量減少外界刺激，早期應(yīng)用鈣通道阻滯藥等擴(kuò)血管治療。

3動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，孤立術(shù)，包裹術(shù)，介入栓塞術(shù)等。

4自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水占15%，手術(shù)前有癥狀應(yīng)行腦室外引流術(shù)。慢性腦積水需行側(cè)腦室-腹腔分流手術(shù)。

病人預(yù)后怎么樣？

相關(guān)因素：

1發(fā)病前患者的全身狀態(tài)

2動(dòng)脈瘤破裂程度和動(dòng)脈瘤本身特性

3手術(shù)前臨床患者分級(jí)

4治療時(shí)機(jī)及是否合并嚴(yán)重的并發(fā)癥等。

所以病人恢復(fù)的怎么樣，有時(shí)候是一連串效應(yīng)，不是一個(gè)單純手術(shù)能決定的。

如何保護(hù)我們的腦血管？

飲食上控鹽限油

調(diào)節(jié)情緒

戒除不良嗜好

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撰稿：神經(jīng)外科  董志偉